Nya möjligheter att förebygga stroke orsakat av förmaksflimmer

Var 17:e minut får någon i Sverige stroke. Stroke, som ibland också kallas för slaganfall, kan vara av två typer − hjärninfarkt och hjärnblödning. Hjärninfarkt är den vanligaste formen som uppstår när en blodpropp hindrar blodcirkulationen i ett område i hjärnan och gör så att omkringliggande celler skadas eller dör. Hjärnblödning innebär att ett blodkärl i hjärnan brister och blod tränger ut i vävnaden, vilket också leder till skador på omkringliggande celler.

Det finns ett antal faktorer som ökar risken för att drabbas av stroke såsom högt blodtryck, diabetes, rökning, låg fysisk aktivitet, åderförkalkning och genetiska faktorer. Ytterligare en riskfaktor är förmaksflimmer, en hjärtåkomma som gör att det lättare bildas blodproppar i hjärtats förmak. Blodpropparna riskerar att lossna och följa med blodflödet upp till hjärnan och där orsaka en stroke. Numer finns dock moderna, effektiva behandlingar för att förebygga blodproppar hos personer med förmaksflimmer, vilket leder till att antalet fall av stroke kan begränsas.

Stroke är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättningar och kan leda till bland annat förlamning, talstörningar och personlighetsförändringar. Möjligheten att bli helt återställd efter en stroke är begränsad. Det är därför viktigt att arbeta förebyggande för att förhindra att en stroke inträffar.

En studie på över 94 000 patienter som fick stroke visade att 33,4% hade ett tidigare känt eller nyligen diagnosticerat förmaksflimmer. Studien visade också att risken för att en patient med stroke har ett underliggande förmaksflimmer ökar med åldern. För patienter över 90 år var andelen så hög som 51,8%.1 Oberoende av andra riskfaktorer ger förmaksflimmer en 5–6 gånger högre risk att drabbas av stroke.2 Under 2012 drabbades närmare 7 000 patienter med förmaksflimmer i Sverige av stroke.3

Vad kostar stroke och förmaksflimmer samhället?

Stroke är den i särklass mest kostsamma kroppsliga sjukdomen i Sverige, eftersom den leder till fler vårddagar på sjukhus än någon annan sjukdom. Det är den vanligaste orsaken till behov av vård och omsorg under lång tid.4 En studie visar att de 22 000 personer som under ett år drabbas av stroke för första gången totalt kostar samhället 16,1 miljarder kronor, eller i genomsnitt 741 000 kronor per person.5 Då är en stor kostnad ändå inte medräknad – alla de anhörigas omsorgsinsatser.

En studie som publicerades 2010 visade att den totala årliga kostnaden för förmaksflimmer i Sverige uppgick till cirka 6,6 miljarder kronor. Den enskilt största faktorn var kostnaden för komplikationer som stroke och hjärtsvikt, som stod för drygt hälften av den totala kostnaden.6

Behandling och underbehandling

Mycket pengar och mänskligt lidande kan sparas genom att minska risken för att patienter med förmaksflimmer drabbas av stroke. Behandling med läkemedel som gör att blodet inte koagulerar så lätt, s.k. antikoagulantia, minskar avsevärt strokerisken men medför också en ökad risk för allvarliga blödningar.

För läkaren är det en utmaning att hitta den optimala balansen mellan minskad strokerisk och risken för blödningar. Många personer med förmaksflimmer får redan förebyggande behandling med antikoagulantia, men det finns också data som tyder på att många fler borde få tillgång till behandling. Alla patienter kan dock inte få behandling med antikoagulantia och Socialstyrelsen rekommenderar en målnivå för andel behandlade patienter på 80%,7 vilket inget landsting idag når upp till.

I en studie som Socialstyrelsen gjort analyserade man hur stor andel av Sveriges patienter med förmaksflimmer som fick tillgång till antikoagulantia. Av de patienter som vårdades på sjukhus för förmaksflimmer och hade ytterligare två riskfaktorer för stroke under mätperioden 2011–2013 så hämtade 63% ut recept på antikoagulantia under det första halvåret 2014, med en spridning på mellan 56 och 71% i de olika landstingen.8

Warfarin har länge varit förstahandsbehandling för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. De som inte tolererat warfarin har ofta behandlats med acetylsalicylsyra (ASA). ASA rekommenderas inte längre av Socialstyrelsen som ett behandlingsalternativ vid strokeprevention av förmaksflimmer. De modernare formerna av antikoagulantia är minst lika effektiva men är förenade med halverad risk för hjärnblödning jämfört med warfarin. Dessa antikoagulantia, kallade NOAK (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants), verkar genom att direkt hämma ett specifikt enzym i koagulationsprocessen.

Vad kan vi spara i liv och pengar genom att ge fler behandling?

Tillgången till nya effektiva antikoagulantia ger nu läkarna fler möjligheter att hitta den bästa behandlingen för varje patient. Socialstyrelsen bedömer att omkring 27 000 strokefall kan förebyggas under den kommande 20-årsperioden.9 Patienter som tidigare varit obehandlade eller som främst behandlats med ASA kan nu erbjudas NOAK.

Av de omkring 30 000 personer som diagnosticeras med förmaksflimmer varje år har 24 000 en ökad risk för att få stroke. Av dessa antas 70% få behandling med antikoagulantia, vilket gör att 16 800 patienter kommer att bli aktuella för antikoagulantia varje år. Om alla dessa patienter erbjuds behandling med NOAK skulle landstingens kostnader på lång sikt (20 år) öka måttligt (158 miljoner kronor) medan samhället sparar stora resurser (3,4 miljarder kronor), framför allt genom minskade kostnader för strokevård. Att förebygga 27 000 fall av stroke ger naturligtvis också mycket stora vinster på det mänskliga planet i form av hälsa och livskvalitet för patienter och anhöriga.

Referenser

  1. Friberg L et al. High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke. Stroke. 2014 Sep;45(9):2599-605.
  2. Romero JR, Wolf PA. Epidemiology of stroke: Legacy of the Framingham Heart Study. Glob Heart. 2013;8:67-75.
  3. Riks-Stroke. Årsrapport 2012.
  4. Nationell utvärdering 2011 Strokevård Socialstyrelsen
  5. Ghatnekar O, Steen Karlsson K. Kostnader för insjuknande i stroke 2009. En incidensbaserad studie. IHE rapport 2012:2
  6. Ericson L et al. Atrial fibrillation: the cost of illness in Sweden. Eur J Health Econ. 2011 Oct;12(5):479-87.
  7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Stockholm 2014.
  8. Öppna jämförelser 2014. Läkemedelsbehandlingar, jämförelser mellan landsting.
  9. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen 2015
  10. Folkhälsan i Sverige Årsrapport 2013, Socialstyrelsen
  11. www.hjarnfonden.se
  12. www.kunskapsguiden.se, utgiven av Socialstyrelsen
  13. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. 2013;274:461-468.