Rapportera biverkningar

Om Pfizer, 2017-05-15

Fyll i nedanstående formulär för att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Vänligen lämna ditt namn och kontaktinformation i uppföljningssyfte. Om du inte själv är den drabbade patienten ber vi dig att inte ange personens identitet. Fält som är markerade med * är obligatoriska för att vi ska kunna behandla din rapport.

1. OM PERSONEN SOM FYLLER I BIVERKNINGSRAPPORTEN

*Får Pfizer kontakta dig?

2. OM PERSONEN SOM UPPLEVDE BIVERKNINGEN

*Vem upplevde biverkningen?
*Kön?

3. OM LÄKEMEDLET OCH BIVERKNINGEN

Har biverkningen lett till någon av följande situationer?

4. DIN LÄKARE

Det skulle vara till stor hjälp om vi fick din tillåtelse att kontakta din läkare för att får en medicinsk bedömning om händelsen.

Om du tillåter att vi kontaktar din läkare, var snäll och lämna dennes kontaktuppgifter.

Pfizers behandling av personuppgifter

De personuppgifter Du lämnat om Dig och den aktuella biverkningen registreras och behandlas i samband med säkerhetsövervakning av läkemedel av Pfizer samt i förekommande fall av Pifzers personuppgiftsbiträden. Personuppgiftsansvarig är de(t) Pfizer-bolag som innehar godkännande för försäljning av de(t) läkemedel Du lämnat uppgift om (dvs. antingen Pfizer AB, org.nr 556059-6255, Pfizer Innovations AB, org.nr 556986-8002 eller Hospira Nordic AB, org.nr. 556627-9583). Uppgifter inhämtas från Dig och den som rapporterat biverkningen om Dig (och eventuellt från Din behandlande läkare). Uppgifterna kan komma att lämnas ut inom och utom EU/EES-området endast till Läkemedelsverket och motsvarande tillsynsmyndigheter i andra länder; andra företag inom Pfizer-koncernen, Pfizers samarbetspartners samt i förekommande fall andra läkemedelsbolag. Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss på Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna få besked om vilka personuppgifter om Dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Skulle felaktigheter förekomma har Du också rätt att begära rättelse av Dina personuppgifter.

Published 2017-05-15 Ändrad 2018-09-24