Rapportera biverkningar

Fyll i nedanstående formulär för att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Vänligen lämna ditt namn och kontaktinformation i uppföljningssyfte. Om du inte själv är den drabbade patienten ber vi dig att inte ange personens identitet. Fält som är markerade med * är obligatoriska för att vi ska kunna behandla din rapport.

1. OM PERSONEN SOM FYLLER I BIVERKNINGSRAPPORTEN

*Får Pfizer kontakta dig?

2. OM PERSONEN SOM UPPLEVDE BIVERKNINGEN

*Vem upplevde biverkningen?
*Kön?

3. OM LÄKEMEDLET OCH BIVERKNINGEN

Har biverkningen lett till någon av följande situationer?

4. DIN LÄKARE

Det skulle vara till stor hjälp om vi fick din tillåtelse att kontakta din läkare för att får en medicinsk bedömning om händelsen.
Om du tillåter att vi kontaktar din läkare, var snäll och lämna dennes kontaktuppgifter.

Pfizers behandling av personuppgifter

För mer information om Pfizers policy kring personuppgifter vid biverkningsrapportering, besök denna webbsida.